Диклофенак-ЛФ

Диклофенак-ЛФ

Diclofenac

Международное непатентованное название

Нестероидный противовоспалительный и противоревматический препарат, оказывающий анальгетическое и противоотечное действие.

Категория продукцииКатегория продукции

Лекарственные средства

Форма отпускаФорма отпуска

По рецепту

Область примененияОбласть применения

Противовоспалительные и противоревматические средства

Лекарственная формаЛекарственная форма

Ампулы

Дозировка и фасовкаДозировка и фасовка

75мг/3мл №5,10

Инструкция

Описание

Прозрачная бесцветная, слегка желтоватая или слегка коричневатая жидкость.

Состав

3 мл раствора содержат:

Действующее вещество: диклофенак натрия – 75 мг (25 мг/мл);

Вспомогательные вещества: маннитол (Е 421), натрия метабисульфит (Е 223), бензиловый спирт, пропиленгликоль, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Фармакотерапевтическая группа

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения.

Код АТХ

М01АВ05

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Диклофенак натрия – нестероидное соединение с выраженными противоревматическими, противовоспалительными, обезболивающими и жаропонижающими свойствами.

Угнетение биосинтеза простагландинов, продемонстрированное в экспериментах, считается основным механизмом его действия. Простагландины играют важную роль в возникновении воспаления, боли и лихорадки.

In vitro диклофенак натрия в концентрациях, эквивалентных тем, что достигаются при лечении пациентов, не подавляет биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.

При ревматических заболеваниях противовоспалительное и обезболивающее свойства диклофенака обусловливают клинический ответ, который характеризуется существенным снижением признаков и симптомов заболевания: боли в состоянии покоя и во время движения, утренней ригидности и отеков суставов, а также заметно улучшение функций суставов.

Диклофенак-ЛФ оказывает выраженный обезболивающий эффект при умеренных и тяжелых болях неревматического происхождения, обезболивающее действие начинает проявляться через 15-30 минут после применения.

Лекарственное средство продемонстрировало также существенное влияние при приступах мигрени.

При посттравматических и послеоперационных состояниях при наличии воспаления диклофенак быстро облегчает спонтанные боли и боли во время движения и уменьшает отеки, вызванные воспалением и ранами.

Если лекарственное средство применяют одновременно с опиоидными обезболивающими средствами для снятия послеоперационной боли, диклофенак натрия существенно уменьшает потребность в них.

Раствор для инъекций Диклофенак-ЛФ особенно необходим для начала лечения воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваний и болевого синдрома вследствие воспаления неревматического происхождения.

Фармакокинетика

Абсорбция

После внутримышечного введения 75 мг диклофенака натрия абсорбция начинается немедленно, а средние максимальные концентрации в плазме, составляющие 2,5 мкг/мл (8 мкмоль/мл), достигаются примерно через 20 минут. В случае внутривенной инфузии 75 мг диклофенака в течение 2 часов, средние максимальные концентрации в плазме составляют приблизительно 1,9 мкг/мл (5,9 мкмоль/мл). Более короткое время инфузии ведет к более высоким максимальным концентрациям в плазме, тогда как более длительные инфузии определяют концентрации плато, пропорциональные скорости инфузии через 3-4 часа. После внутримышечной инъекции или приема кишечнорастворимых таблеток, или применения суппозиториев, концентрации в плазме крови быстро снижаются сразу после достижения пиковых уровней.

Площадь под кривой концентрации (AUC) после внутримышечного или внутривенного введения приблизительно вдвое больше, чем после перорального или ректального введения, так как приблизительно половина активной субстанции метаболизируется при первом прохождении через печень (эффект "первого прохождения") в случае, когда лекарственное средство вводится перорально или ректально.

Распределение

99,7 % диклофенака связывается с протеинами сыворотки крови, главным образом с альбумином (99,4 %). Кажущийся объем распределения составляет 0,12-0,17 л/кг. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где максимальная концентрация устанавливается через 2-4 часа после времени достижения пикового значения в плазме крови. Кажущийся период полувыведения из синовиальной жидкости составляет от 3 до 6 часов. Через 2 часа после достижения уровня пикового значения в плазме крови, концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает этот показатель в плазме крови и остается более высокой на протяжении 12 часов.

Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке одной женщины, кормящей грудью. Количество, потребленное младенцем вместе с грудным молоком, эквивалентно дозе 0,03 мг/кг/день.

Биотрансформация

Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронирования неизмененной молекулы, но главным образом путем одно- и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3'-гидрокси-, 4'-гидрокси-, 5-гидрокси-, 4',5-дигидрокси- и 3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенак), большинство из которых превращается в конъюгаты глюкуроновой кислоты. Два из этих фенольных метаболитов являются биологически активными, однако их действие выражено значительно меньше, чем у диклофенака.

Выведение

Общий системный клиренс диклофенака в плазме составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ±SD). Конечный период полувыведения в плазме составляет 1-2 часа. Четыре метаболита, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы – 1-3 часа. Один метаболит, 3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенак имеет намного больший период полувыведения из плазмы крови. Однако этот метаболит практически неактивен.

Около 60% введенной дозы выводится с мочой в виде глюкуронового конъюгата неизмененной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуроновые конъюгаты. Менее 1 % выводится в неизменном виде. Оставшаяся часть элиминируется в виде метаболитов через желчь с фекалиями.

Особые группы пациентов

Различий относительно возрастной зависимости в абсорбции, метаболизме или экскреции лекарственного средства не наблюдалось. Однако у некоторых пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия приводила к росту концентрации в плазме на 50 % по сравнению с молодыми здоровыми пациентами.

У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении режима обычного дозирования можно не ожидать накопления активного вещества. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин, уровни гидроксиметаболитов в плазме крови в стационарном состоянии приблизительно в 4 раза выше, чем у здоровых лиц. Однако в итоге метаболиты выводятся с желчью.

У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени параметры кинетики и метаболизма диклофенака такие же, как и у пациентов без заболеваний печени.

Фармацевтические характеристики

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная, слегка желтоватая или слегка коричневатая жидкость.

Несовместимость: как правило, раствор для инъекций Диклофенак-ЛФ нельзя смешивать с другими растворами для инъекций.

Использование для разведения растворов для инфузии натрия хлорида 0,9 % или глюкозы 5 % без бикарбоната натрия в качестве добавки, представляет риск перенасыщения, что может привести к образованию кристаллов или осадка. Не следует применять растворы для инфузии, отличные от рекомендованных.

Показания для применения

При внутримышечном введении

Лекарственное средство предназначено для лечения:

- воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, внесуставного ревматизма;

- острых приступов подагры;

- почечной и печеночной колик;

- воспаления, боли и отеки после травм и операций;

- тяжелых приступов мигрени.

В виде внутривенной инфузии

Лекарственное средство предназначено для лечения или профилактики послеоперационной боли в условиях стационара.

Способ применения и дозировка

Дозу следует подбирать индивидуально. Побочные явления могут быть минимизированы при использовании минимальной эффективной дозы в течение минимального периода, необходимого для контроля над симптомами (см. "Меры предосторожности").

Диклофенак-ЛФ, раствор для инъекций, не следует применять более 2 дней. Если необходимо, лечение может быть продолжено другими лекарственными формами диклофенака натрия (например, таблетками, суппозиториями).

Каждая ампула предназначена только для одноразового применения. Раствор должен быть использован сразу же после открытия ампулы. Любое неиспользованное содержимое должно быть утилизировано.

Внутримышечное введение

С целью предупреждения повреждения нервных или других тканей в месте внутримышечной инъекции (что может привести к мышечной слабости, параличу мышц и гипестезии) необходимо соблюдать следующие правила.

Доза обычно составляет одну ампулу 75 мг в сутки, вводят путем глубокой инъекции в верхний наружный квадрант большой ягодичной мышцы с соблюдением правил асептики. В тяжелых случаях (например, колики) суточную дозу можно увеличить до двух инъекций по 75 мг, между которыми соблюдают интервал в несколько часов (по одной инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы 1 ампулу (75 мг) можно комбинировать с другими лекарственными формами диклофенака натрия (например, таблетками, суппозиториями) до общей максимальной суточной дозы 150 мг.

При приступах мигрени имеющийся клинический опыт ограничен применением следующим образом: лечение начинают как можно раньше назначением 1 ампулы (75 мг), при необходимости лечение продолжают суппозиториями в тот же день в дозе до 100 мг. Суммарная доза в первый день не должна превышать 175 мг. Нет данных о применении диклофенака более 1 дня при мигрени. Если необходимо продолжить лечение в последующие дни, следует ограничиться применением суппозиториев в суточной дозе до 150 мг, разделенной на несколько разовых доз.

Внутривенные инфузии

Раствор для инъекций не следует вводить в виде внутривенной болюсной инъекции.

Непосредственно перед началом внутривенной инфузии, в зависимости от необходимой ее продолжительности, содержимое одной ампулы лекарственного средства Диклофенак-ЛФ следует развести в 100-500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Раствор, используемый для разведения, должен быть буферизирован раствором бикарбоната натрия для инъекций (0,5 мл 8,4 % раствора ли 1 мл 4,2 %), взятым из только что открытого контейнера. Можно применять только прозрачные растворы. Если в растворе есть кристаллы или осадок, то для инфузии его применять нельзя.

Приготовленные растворы для инфузий подлежат немедленному использованию.

Рекомендовано два альтернативных режима дозирования:

Для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли необходимо вводить 75 мг беспрерывно от 30 минут до 2 часов. В случае необходимости, лечение может быть повторено через несколько часов, но доза не должна превысить максимальную дозу 150 мг в сутки.

Для профилактики послеоперационной боли после хирургического вмешательства следует ввести нагрузочную дозу 25-50 мг путем инфузии продолжительностью 15 минут – 1 час, после этого необходимо применить непрерывную инфузию в дозе около 5 мг/час до максимально суточной дозы 150 мг.

Особые группы пациентов

Дети (в возрасте до 18 лет)

Дозировка раствора для инъекций диклофенака не подходит для применения у детей в возрасте до 18 лет.

Пациенты пожилого возраста (в возрасте 65 лет и старше)

Для пожилых пациентов корректировка начальной дозы обычно не требуется. Вместе с тем, исходя из общепринятых подходов, необходима осторожность при назначении лекарственного средства, особенно у ослабленных или имеющих низкую массу тела пожилых пациентов.

Пациенты с застойной сердечной недостаточностью (NYHA-I) или значимыми сердечно-сосудистыми факторами риска

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью (NYHA-I) или неконтролируемой гипертонией терапия лекарственным средством Диклофенак-ЛФ, как правило, не рекомендуется. При необходимости лекарственное средство назначается пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или со значительными факторами риска их развития только после тщательной оценки. В случаях, когда лечение, начатое раствором для инъекций, продолжается таблетками или суппозиториями, содержащими в качестве действующего вещества диклофенак натрия, более 4 недель – только в дозах ≤100 мг в сутки.

Пациенты с нарушениями функции почек

Лекарственное средство противопоказано пациентам с почечной недостаточностью
(СКФ<15 мл/мин/1,73м2) (см. "Противопоказания"). Поскольку специальные исследования у пациентов с нарушениями функции почек не проводились, конкретные рекомендации по корректировке дозы дать невозможно. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении лекарственного средства у пациентов с нарушением функции почек (см. "Меры предосторожности").

Пациенты с нарушениями функции печени

Лекарственное средство противопоказано пациентам с печеночной недостаточностью (см. "Противопоказания"). Поскольку специальные исследования у пациентов с нарушениями функции печени не проводились, конкретные рекомендации по корректировке дозы дать невозможно. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении лекарственного средства у пациентов с легким и умеренным нарушением функции печени (см. "Меры предосторожности").

Побочное действие

Частота установлена с использованием следующей градации: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1,000, <1/100); редко (≥1/10,000, <1/1,000); очень редко (<1/10,000).

Следующие нежелательные эффекты включают явления, связанные с введением лекарственного средства Диклофенак-ЛФ, раствора для инъекций и/или других лекарственных форм диклофенака при условии краткосрочного и долговременного применения.

Инфекции и инвазии: очень редко – абсцесс в месте инъекции.

Нарушения со стороны системы кроветворения: очень редко – тромбоцитопения, лейкопения, анемия (в том числе гемолитическая и апластическая анемия), агранулоцитоз.

Нарушения со стороны иммунной системы: редко – гиперчувствительность, анафилактический шок и псевдоанафилактическая реакции (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко – ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические расстройства: очень редко – дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, психотические расстройства.

Нарушения со стороны нервной системы: часто – головная боль, головокружение; редко – сонливость; очень редко – парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушение вкуса, нарушение мозгового кровообращения.

Нарушения со стороны органов зрения: очень редко – расстройство зрения, затуманенность зрения, диплопия.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта: часто – вертиго; очень редко – звон в ушах, нарушение слуха.

Нарушения со стороны сердца: нечасто* – инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, сердцебиение, боль в груди.

Нарушения со стороны сосудистой системы: очень редко – артериальная гипертензия, васкулит.

Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: редко – астма (включая диспноэ); очень редко – пневмонит.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: часто – тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, снижение аппетита; редко – гастрит, гастроинтестинальные кровотечения, геморрагическая диарея, рвота с примесями крови, мелена, язва желудка и кишечника (сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением, стенозом ЖКТ или перфорацией, которая может приводить к перитониту); очень редко – колиты (в том числе геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит, глоссит, эзофагеальные нарушения, диафрагмоподобные стриктуры кишечника, панкреатит.

Гепатобилиарные расстройства: часто – увеличение уровня трансаминаз; редко – гепатит, желтуха, нарушения функции печени; очень редко – молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто – высыпания; редко – крапивница; очень редко – буллёзный дерматит, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, алопеция, реакции фоточувствительности, пурпура, пурпура Шенлейна-Геноха, зуд.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: часто – задержка жидкости, отеки и артериальная гипертензия; очень редко – острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.

Общие нарушения и нарушения в месте введения: часто – реакция в месте инъекции, боль, уплотнение; редко – отек, некроз в месте инъекции.

*Частота отражает данные длительной терапии с применением высокой дозы (150 мг в сутки).

Описание отдельных побочных эффектов

Артериотромботические явления

Клинические исследования и данные эпидемиологических исследований указывают на то, что применение диклофенака повышает риск возникновения тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), особенно при длительном применении или в высоких дозах (150 мг в сутки).

Зрительные нарушения

Нарушения зрения, нечеткость или двоение в глазах – характерные нежелательные эффекты для класса НПВС, которые обычно обратимы после прекращения приема. Возможным механизмом возникновения является ингибирование синтеза простагландинов и других соединений, которые нарушают регуляцию кровотока сетчатки, вызывая возможные зрительные нарушения. Если такие нарушения возникают во время лечения диклофенаком, для исключения других возможных причин их возникновения следует провести офтальмологическое обследование.

Противопоказания

  • известная гиперчувствительность к действующему веществу, метабисульфиту натрия или любым другим компонентам лекарственного средства;
  • как и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), лекарственное средство Диклофенак-ЛФ противопоказано пациентам, у которых приступы астмы, крапивницы или острого ринита провоцируются приемом ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, которые имеют способность ингибировать простагландин-синтетазу;
  • активная язва желудка или кишечника, кровотечение или перфорация;
  • воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
  • печеночная недостаточность;
  • почечная недостаточность (СКФ<15 мл/мин/1,73 м2);
  • установленная застойная сердечная недостаточность (NYHA II-IV), ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий или цереброваскулярные заболевания;
  • у пациентов с высоким риском развития послеоперационных кровотечений, антикоагуляции, неполного гемостаза, нарушений гемопоэза или цереброваскулярных кровотечений;
  • лечение послеоперационной боли после операции аортокоронарного шунтирования (или с применением аппарата искусственного кровообращения);
  • III триместр беременности.

Передозировка

Симптомы. Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенаком отсутствует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как рвота, гастроинтестинальное кровотечение, диарея, головокружение, звон в ушах, или судороги. В случае тяжелого отравления возможна острая почечная недостаточность и поражение печени.

Лечение. Лечение острого отравления НПВС состоит, в первую очередь, в поддерживающих мерах и симптоматическом лечении. Поддерживающие меры и симптоматическое лечение необходимы для устранения таких осложнений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, гастроинтестинальные нарушения и угнетение дыхания.

Особые меры, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не могут гарантировать выведение НПВС вследствие их высокого связывания с протеинами плазмы крови и интенсивным метаболизмом.

Женщины детородного возраста, беременность, грудное вскармливание, фертильность

Нет данных, позволяющих давать какие-либо рекомендации женщинам детородного возраста.

Беременность

Подавление синтеза простагландинов может отрицательно повлиять на течение беременности и внутриутробное развитие плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске самопроизвольного аборта и/или развития сердечных пороков и гастрошизиса у плода после приема ингибиторов синтеза простагландинов в ранние сроки беременности. Считается, что риск повышается с увеличением дозы и длительности терапии. Показано, что у животных введение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к потере плода в пред- и постимплантационный период развития эмбриона. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландина в период органогенеза, увеличилась частота возникновения различных пороков развития, включая нарушения развития сердечно-сосудистой системы. Применение диклофенака у беременных женщин не изучалось. Поэтому лекарственное средство Диклофенак-ЛФ не следует назначать на протяжении первых двух триместров беременности, если только польза от его применения не превысит риски для плода. Как и для других НПВС, применение лекарственного средства на протяжении третьего триместра беременности противопоказано. При приеме ингибиторов синтеза простагландинов в третьем триместре беременности у плода возможны:

1) преждевременное закрытие артериального протока и легочная гипертензия;

2) почечная дисфункция, при прогрессировании которой развивается почечная недостаточность с олигогидроамнионом.

У матери и у плода/новорожденного возможно удлинение времени кровотечения, антиагрегационный эффект может возникнуть даже после приема очень низких доз диклофенака.

При приеме диклофенака в конце беременности возможно развитие слабости родовой деятельности и увеличение продолжительности родов.

Грудное вскармливание

Как и другие НПВС, диклофенак попадает в материнское молоко в небольшом количестве. Диклофенак-ЛФ не следует применять в период грудного вскармливания, чтобы предупредить нежелательные реакции у ребенка.

Фертильность

Как и другие НПВС, диклофенак может повлиять на фертильность женщины, его не рекомендуют женщинам, планирующим беременность. Женщины, имеющие трудности с зачатием или те, кто проходил обследование вследствие инфертильности, должны прекратить прием лекарственного средства Диклофенак-ЛФ.

В ходе доклинических исследований на животных было выявлено, что применение НПВС (включая диклофенак) ингибирует овуляцию у кроликов и имплантацию и плацентацию у крыс, а также приводит к преждевременному закрытию артериального протока у беременных крыс. Дозы диклофенака, токсичные для материнского организма, ассоциировались с дистоцией, затянувшейся беременностью, ухудшением выживаемости плода и задержкой внутриутробного развития у крыс. Незначительное влияние диклофенака на репродуктивные параметры и роды, а также внутриутробное сужение артериального протока, являются фармакологическими эффектами класса ингибиторов синтеза простагландина.

У животных, на основании соответствующих данных, нарушение мужской фертильности не может быть исключено. Актуальность этих выводов для человека неопределена.

Дополнительные исследования показывают, что при повторных пероральных дозах у крыс (>1мг/кг массы тела), диклофенак вызывает эффекты, влияющие на фертильность (более низкий уровень тестостерона, а также сниженную эпидидимальную и тестикулярную массу в сочетании с гистопатологическими изменениями). Аналогичные эффекты также наблюдались в F1 поколении в следующих дозах >1,25 мг/кг в исследовании двух поколений. У собак ежедневные подкожные дозы диклофенака натрия 2 мг/кг привели к увеличению количества сперматид. Последующие исследования описывают сниженную частоту спариваний у самок крыс после повторной дозы диклофенака ≥0,5 мг/кг. По этой причине, влияние как на мужскую, так и женскую фертильность не может быть исключено.

Меры предосторожности

Желудочно-кишечные эффекты

При применении всех НПВС желудочно-кишечные кровотечения, язвы или перфорации могут быть смертельными и могут возникать в любой период времени в течение лечения независимо от наличия или отсутствия предупреждающих симптомов или серьезных желудочно-кишечных явлений в анамнезе. У пациентов пожилого возраста эти явления имеют обычно более серьезные последствия. В случае возникновения желудочно-кишечных кровотечений у больных, получающих диклофенак, лечение этим лекарственным средством следует прекратить.

Как и для всех НПВС, включая диклофенак, необходимо тщательное медицинское наблюдение и особая осторожность при назначении лекарственного средства Диклофенак-ЛФ пациентам с симптомами нарушений ЖКТ или с анамнезом, указывающим на язвенное поражение желудка или кишечника, кровотечение или перфорацию (см. " Побочное действие"). Риск желудочно-кишечного кровотечения возрастает с увеличением дозы НПВС, а также у пациентов с язвой в анамнезе, особенно если язва осложнялась кровотечением или перфорацией, либо имела место у пожилых.

Для уменьшения риска токсического влияния на ЖКТ у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением и перфорацией, а также у пациентов пожилого возраста, лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы и придерживаться ее в дальнейшем.

У вышеуказанных пациентов и пациентов, требующих сопутствующего применения малых доз ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, которые могут повысить риск развития нежелательных реакций со стороны ЖКТ, следует рассмотреть целесообразность комбинированной терапии в комбинации с защитными лекарственными средствами (например, ингибиторами протонной помпы или мизопростолом).

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в ЖКТ). Предосторожность также требуется для больных, получающих одновременно лекарственные средства, которые могут повысить риск возникновения язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты, антитромбоцитарные средства или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Во время терапии лекарственным средством необходимо осуществлять тщательное медицинское наблюдение и соблюдать осторожность у пациентов с язвенным колитом или болезнью Крона, поскольку их состояние может обостриться.

Сердечно-сосудистые эффекты

Клинические исследования и эпидемиологические данные убедительно свидетельствуют о наличии повышенного риска развития артериальных тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта), которые могут быть ассоциированы с применением диклофенака, в частности при применении в высоких дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении. Пациентам со значительными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) назначать диклофенак следует только после тщательного рассмотрения такой возможности.

Вследствие возможного повышения риска сердечно-сосудистых явлений при длительном применении или в высокой дозе лекарственного средства, пациентам следует назначать диклофенак в минимально эффективной дозе и принимать максимально короткое время, необходимое для уменьшения выраженности симптомов. Следует периодически проводить повторную оценку необходимости облегчения симптомов и ответ на проводимое лечение.

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью (NYHA-I) или значительными факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) диклофенак допускается применять только после тщательной оценки, а в случаях, когда лечение, начатое раствором для инъекций Диклофенак-ЛФ, продолжается таблетками или суппозиториями, содержащими в качестве действующего вещества диклофенак натрия, более 4 недель – только в дозах ≤100 мг в сутки.

Пациенты должны проявлять настороженность в отношении проявлений и симптомов тяжелых артериотромботических явлений (например, боль в груди, одышка, слабость, невнятная речь), которые могут возникать внезапно. Пациентов следует проинструктировать о необходимости незамедлительного обращения к врачу в подобных случаях.

Гематологические эффекты

При длительном применении лекарственного средства рекомендуется, как и при длительном приеме других НПВС, контролировать анализ крови. Диклофенак-ЛФ, как и другие НПВС, может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Поэтому у пациентов с нарушениями гемостаза необходимо тщательное наблюдение.

Респираторные эффекты (астма в анамнезе)

У пациентов с астмой, аллергическим ринитом, отёком слизистой оболочки носа (назальные полипы), хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекциями респираторного тракта (особенно если они связаны с ринитоподобными аллергическими симптомами) реакции на НПВС, такие как провокация астмы, отек Квинке или крапивница, встречается более часто. Поэтому таким пациентам рекомендуется соблюдать осторожность (готовность к экстренной ситуации). Это также относится к пациентам с аллергией на другие вещества, например, с кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Гепатобиллиарные эффекты

Тщательное наблюдение необходимо при назначении диклофенака пациентам с нарушениями функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

Во время приема лекарственного средства, как и при лечении другими НПВС, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. Поэтому при длительной терапии диклофенаком (например, в виде таблеток) в качестве меры предосторожности показано регулярное исследование функции печени. Если нарушения со стороны функциональных показателей печени сохраняются или усиливаются, или если развиваются жалобы или симптомы, указывающие на заболевание печени, а также в том случае, если возникают другие побочные явления (например, эозинофилия, сыпь и т.п.), диклофенак следует отменить. Нужно иметь в виду, что гепатит на фоне приема лекарственного средства может возникнуть без продромальных явлений.

Осторожность необходима при назначении диклофенака пациентам с печеночной порфирией, так как лекарственное средство может провоцировать приступы острой порфирии.

Кожные реакции

В связи с применением НПВС, включая диклофенак, очень редко сообщалось о тяжелых, вплоть до фатальных, кожных реакциях, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (см. "Побочное действие"). Самый высокий риск возникновения этих реакций существует в начале терапии, а развитие этих реакций отмечается в большинстве случаев в первый месяц лечения. Лекарственное средство следует отменить при первых проявлениях кожного высыпания, язв слизистой оболочки или любых других проявлениях гиперчувствительности. У пациентов ранее не принимавших диклофенак, в период лечения лекарственным средством, как и во время терапии другими НПВС, в редких случаях могут развиться аллергические реакции, включая анафилактические и анафилактоидные реакции.

Эффекты со стороны почек

Терапия НПВС, включая диклофенак, может быть связана с задержкой жидкости или отеком. Особая осторожность требуется при лечении пациентов с нарушениями функции сердца или почек, пациентов пожилого возраста, пациентов, получающих диуретические средства, а также пациентов, у которых имеется значительное уменьшение объёма циркулирующей плазмы любой этиологии, например, в период до и после массивных хирургических вмешательств. В таких случаях во время применения диклофенака, в качестве меры предосторожности, рекомендуется регулярный контроль функции почек. После отмены лекарственного средства функция почек обычно восстанавливается до исходного уровня.

Пожилые пациенты

Исходя из общепринятых подходов, необходима осторожность при назначении лекарственного средства, особенно у ослабленных или имеющих низкую массу тела пожилых пациентов.

Взаимодействие с НПВС

Необходимо избегать одновременного назначения диклофенака и других НПВС, включая ингибиторы циклооксигеназы-2, для уменьшения риска дополнительных побочных эффектов (см. "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").

Вспомогательные вещества

Метабисульфит натрия в растворе для инъекций может приводить к отдельным тяжелым реакциям гиперчувствительности и бронхоспазму.

Маскирование инфекции

Диклофенак, как и другие НПВС, благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать симптомы, характерные для инфекционно-воспалительных заболеваний.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами

Пациенты, у которых во время лечения лекарственным средством Диклофенак-ЛФ наблюдается нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, должны воздержаться от управления автотранспортом и работы с механизмами.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Ниже приведены взаимодействия, которые наблюдались при применении диклофенака в виде раствора для инъекций и/или других лекарственных форм диклофенака.

Ингибиторы CYP2C9: рекомендуется соблюдать осторожность при совместном назначении диклофенака с мощными ингибиторами CYP2C9 (такими, как вориконазол), которые могут привести к значительному увеличению пика концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака за счет ингибирования метаболизма диклофенака.

Литий: при условиях одновременного применения диклофенак может повысить концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней лития в плазме.

Дигоксин: при условиях одновременного применения диклофенак может повысить концентрации дигоксина в сыворотке крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке.

Диуретики и антигипертензивные средства: как и у других НПВС, сопутствующее применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например, бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензин превращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного влияния. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, а пациенты, особенно лица пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением относительно артериального давления. Пациенты должны получать достаточную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сочетанной терапии и регулярно после нее, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ из-за увеличения риска нефротоксичности.

Лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию: одновременное применение калийсберегающих диуретиков, циклоспорина, такролимуса или триметоприма может приводить к повышению уровня калия в сыворотке крови (данный показатель следует регулярно контролировать).

Другие НПВС и кортикостероиды: сочетанное применение диклофенака и других системных НПВС или кортикостероидов может повысить частоту побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.

Антикоагулянты и антитромбоцитарные средства: рекомендуется принять предупредительные меры, поскольку сочетание данных лекарственных средств с диклофенаком может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются сообщения об увеличении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому рекомендуется тщательный мониторинг таких пациентов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): совместное назначение системных НПВС и СИОЗС может повысить риск кровотечения в пищеварительном тракте.

Антидиабетические препараты: клинические исследования показали, что диклофенак может применяться вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи развития как гипогликемии, так и гипергликемии, при которых требуется коррекция дозы антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. Такие состояния требуют мониторинга уровней глюкозы в крови, что является предупредительной мерой во время сопутствующей терапии.

Имеются также отдельные сообщения о развитии метаболического ацидоза при одновременном приеме диклофенака и метформина, особенно у пациентов с уже существующими почечными нарушениями.

Фенитоин: при совместном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови по причине возможного увеличения экспозиции фенитоина.

Метотрексат: при введении НПВС менее чем за 24 часа до или после лечения метотрексатом рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку могут возрастать концентрации метотрексата в крови и повышаться его токсичность.

Циклопорин и такролимус: диклофенак, как и другие НПВС, может увеличивать нефротоксичность циклоспорина и такролимуса вследствие его влияния на простагландины почек. В связи с этим, диклофенак следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не принимающих циклоспорин или такролимус.

Антибактериальные хинолоны: имеются отдельные сообщения о развитии судорог, которые могут быть результатом одновременного применения хинолонов и НПВС.

Индукторы CYP2C9: рекомендуется соблюдать осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, с рифампицином), которые могут привести к значительному снижению плазменной концентрации и экспозиции диклофенака.

Условия хранения

Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года.

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Упаковка

По 3 мл раствора для инъекций в ампулы из бесцветного стекла I гидролитического класса с кольцом излома. По 5 ампул в ячейковую упаковку из поливинилхлорида.

По 1 или 2 ячейковые упаковки вместе с инструкцией по медицинскому применению в пачку из картона.